Qu’est-ce qu’une démarche scientifique en santé ?

démarche scientifique et homéopathie

Ce que les philosophes des sciences nous apprennent sur la médecine, l’homéopathie et la médecine chinoise

En 1934, le philosophe autrichien Karl Popper publie La Logique de la découverte scientifique. Il y pose une question qui va structurer un siècle de débats épistémologiques : qu’est-ce qui distingue une démarche scientifique d’une démarche qui ne l’est pas ? Sa réponse tient en un mot : la réfutabilité. Une théorie est scientifique si elle peut spécifier les conditions dans lesquelles elle serait fausse. Si aucune observation ne peut la contredire, elle échappe au champ de la science expérimentale.

Ce critère est devenu un réflexe intellectuel. On l’invoque régulièrement pour disqualifier l’homéopathie ou la médecine chinoise. Mais personne ne songe à l’appliquer à la médecine conventionnelle. Quand on le fait avec rigueur, les résultats sont, pour le moins, troublants.

Cet article ne vise pas à prouver que la médecine est inefficace. Ce n’est pas vrai. Il ne cherche pas non plus à démontrer que l’homéopathie ou la médecine chinoise sont scientifiques au sens poppérien. La question est plus fondamentale : les critères que la médecine conventionnelle utilise pour se déclarer scientifique et pour rejeter les autres approches sont-ils eux-mêmes scientifiquement fondés ?

Popper au cabinet médical : le critère de réfutabilité à l’épreuve de la clinique

La réfutation n’est jamais automatique

Reprenons le critère de Popper. Une théorie scientifique doit être falsifiable : elle doit pouvoir être mise en défaut par l’observation. Mais Popper lui-même a pris soin de préciser que la réfutation n’est jamais automatique : ce sont toujours des décisions méthodologiques, reconnues par une communauté de chercheurs, qui permettent d’accepter ou de rejeter les résultats d’une réfutation (Popper, Le Réalisme et la science). Autrement dit : même chez Popper, la communauté scientifique joue un rôle central dans ce qui est accepté comme réfutation et ce qui ne l’est pas.

En médecine clinique, cette dynamique pose un problème sérieux. Le médecin au cabinet ne formule pas des hypothèses qu’il cherche à réfuter. Il pose un diagnostic qu’il cherche à confirmer.

Le diagnostic différentiel procède par élimination : on écarte ce qui ne correspond pas et ce qui reste devient le diagnostic. Ce n’est pas un processus de construction de modèle. C’est un classement dans un catalogue préexistant : la nosologie.

Quand la personne ne rentre dans aucune case

Que se passe-t-il quand la situation ne rentre dans aucune catégorie ? Le système ne dit pas : notre modèle est insuffisant. Il dit : vos analyses sont normales, vous n’avez rien. La personne souffre mais le système ne se remet pas en question. C’est précisément l’inverse de la démarche poppérienne : au lieu de modifier le modèle face à une donnée récalcitrante, on déclare la donnée non pertinente.

Notons que Popper reconnaissait cette limite.

Les sciences humaines et les pratiques cliniques ne relèvent pas du même régime de scientificité que la physique. Il admettait que les énoncés non réfutables peuvent être heuristiques et avoir un sens (Popper, Logique de la découverte scientifique). Dans sa propre logique, le critère de réfutabilité ne peut donc pas servir d’outil de disqualification absolue pour les démarches de soin qui relèvent d’un autre régime épistémologique.

Kuhn : la médecine comme science normale

Paradigmes et révolutions

En 1962, Thomas Kuhn publie La Structure des révolutions scientifiques. Son apport est décisif : la science ne progresse pas par accumulation linéaire de savoirs. Elle fonctionne par paradigmes : des cadres conceptuels partagés par une communauté de chercheurs, qui définissent quelles questions sont légitimes, quelles méthodes sont acceptables, quels résultats sont significatifs.

Kuhn distingue deux régimes. La science normale travaille à l’intérieur d’un paradigme : elle résout des énigmes dans le cadre existant. La révolution scientifique survient quand les anomalies s’accumulent au point de rendre le paradigme intenable : un nouveau cadre émerge, souvent dans la douleur et la résistance.

Un paradigme productif mais limité

La médecine conventionnelle contemporaine présente toutes les caractéristiques d’une science normale au sens de Kuhn. Son paradigme repose sur le modèle biomécanique (le corps comme machine), la logique analytique (décomposition en organes et systèmes), le paradigme pharmacologique (une cible, une molécule, un effet) et la hiérarchie des preuves (l’essai randomisé comme gold standard).

Ce cadre est extrêmement productif pour les urgences, les maladies infectieuses aiguës, la chirurgie, la traumatologie. Mais il est structurellement mal équipé pour les maladies chroniques, les troubles fonctionnels, les situations où le contexte psychosocial est déterminant.

Selon Kuhn, la réaction d’une science normale face à des anomalies n’est pas de modifier son cadre. C’est de les absorber, de les minimiser, de les rejeter comme insignifiantes. C’est exactement ce que fait la médecine face aux données gênantes. La crise de la reproductibilité (Ioannidis, 2005), l’effet placebo non intégré dans les modèles, la iatrogénie systémique (Makary & Daniel, BMJ, 2016), les révisions arbitraires de seuils diagnostiques : chacune de ces anomalies est traitée comme un accident, jamais comme un symptôme du paradigme.

La crise de la preuve : ce que les données disent réellement

Des résultats probablement faux

En 2005, John Ioannidis, épidémiologiste à Stanford, publie dans PLoS Medicine un article devenu célèbre : Why Most Published Research Findings Are False. Son argument, fondé sur un modèle mathématique bayésien : en combinant la faible puissance statistique de nombreuses études, le biais de publication, les conflits d’intérêts financiers et la flexibilité des protocoles d’analyse, la majorité des résultats publiés en recherche biomédicale sont probablement faux.

La thèse a été nuancée par Goodman et Greenland (Johns Hopkins, 2007), mais largement acceptée par la communauté scientifique. Elle a contribué à la reconnaissance de la crise de la réplicabilité en recherche biomédicale.

Une reproductibilité en panne

En 2012, C. Glenn Begley (Amgen) et Lee Ellis publient dans Nature un constat qui prolonge celui d’Ioannidis : sur 53 études précliniques fondatrices en oncologie, seules 6 ont pu être reproduites, soit un taux de confirmation de 11 %. La même année, Bayer HealthCare rapporte que 25 % seulement de ses tentatives de validation aboutissent. Le Reproducibility Project: Cancer Biology (eLife, 2021) confirme la tendance : la reproductibilité en recherche biomédicale reste un problème structurel.

Parallèlement, les travaux de Ketola et Mäkelä (BMJ Quality & Safety) estiment que seules 10 à 20 % des décisions cliniques reposent sur des preuves de haute qualité. Le reste relève du consensus professionnel, de l’expérience individuelle, de l’habitude institutionnelle.

Ces chiffres méritent d’être mis en regard de ce qu’on reproche aux médecines complémentaires. On dit de l’homéopathie qu’elle n’a pas de preuves. Mais quand 80 % de la pratique médicale conventionnelle ne repose pas elle-même sur des preuves de haute qualité, le mot « preuve » cesse d’être un critère de démarcation. Il devient un argument d’autorité.

La hiérarchie des preuves : un outil devenu verrou

L’EBM et sa pyramide

L’Evidence-Based Medicine a été formalisée par Gordon Guyatt et le groupe de McMaster au début des années 1990 (JAMA, 1992). Son projet était salutaire : réduire la part de l’argument d’autorité dans la pratique clinique en la rapprochant des données de la recherche.

Mais l’EBM a construit un outil qui dépasse son intention initiale : la hiérarchie des niveaux de preuve. Au sommet, l’essai randomisé contrôlé (ERC) et la méta-analyse. À la base, l’observation clinique et le témoignage du praticien. Cette pyramide est présentée comme une échelle universelle de validité. Or elle repose sur des présupposés épistémologiques qui ne sont ni neutres, ni universels.

Un design qui favorise un seul type d’approche

L’essai randomisé contrôlé est conçu pour évaluer l’effet d’une intervention isolée sur une population homogène. Il suppose qu’on peut isoler une variable, neutraliser le contexte par le double aveugle, mesurer un résultat standardisé. Ce design convient parfaitement à l’évaluation d’une molécule ciblée sur un paramètre biologique précis.

Il est en revanche structurellement inadapté aux approches qui ne fonctionnent pas par intervention isolée. L’homéopathie individualise le remède : deux personnes présentant le même diagnostic conventionnel reçoivent des remèdes différents, parce que leurs modalités individuelles diffèrent. La médecine chinoise intervient sur une configuration dynamique d’ensemble, pas sur une cible moléculaire unique. Forcer ces approches dans le format de l’ERC revient à évaluer un poème avec une grille de mots croisés. L’outil n’est pas neutre : il favorise les approches conçues pour lui.

Un double standard épistémologique

Le biais méthodologique a des conséquences concrètes. Le Homeopathy Research Institute recense 286 essais randomisés sur l’homéopathie, publiés dans des revues à comité de lecture, portant sur 152 pathologies. Résultats : 52 % positifs, 45 % non concluants, 3 % négatifs. Ces proportions sont étonnamment comparables à celles des revues systématiques Cochrane sur la médecine conventionnelle : 44 % de résultats positifs, 7 % de résultats négatifs (Boas et al., Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2011). Pourtant, la conclusion institutionnelle reste invariable : la médecine conventionnelle a fait ses preuves, l’homéopathie non.

Ce qui est à l’œuvre ici n’est pas un raisonnement scientifique. C’est un double standard épistémologique : les mêmes niveaux de preuve ne produisent pas les mêmes conclusions selon qu’ils s’appliquent au paradigme dominant ou à ses alternatives. Exactement ce que Kuhn décrit quand il parle de la résistance d’un paradigme face aux anomalies.

Le cercle vicieux du financement

Un argument souvent invoqué contre l’homéopathie et la médecine chinoise est l’insuffisance de la recherche. Mais cette insuffisance n’est pas un hasard. C’est le résultat d’une asymétrie structurelle de financement qui rend l’argument circulaire.

Au Royaume-Uni, seulement 0,0085 % du budget total de la recherche médicale est alloué aux médecines complémentaires. Aux États-Unis, moins de 0,5 % des 51 milliards de dollars annuels de recherche médicale est consacré aux médecines non conventionnelles, via le National Center for Complementary and Integrative Health.

La logique qui en découle est implacable : on ne finance presque pas la recherche sur l’homéopathie. Faute de financement, la recherche reste limitée. Sans recherche suffisante, les preuves restent fragiles. On déclare alors que l’homéopathie n’est pas fondée et on justifie ainsi l’absence de financement.

L’industrie pharmaceutique renforce ce cercle. Elle finance la majorité des essais cliniques parce qu’elle a un intérêt direct à prouver l’efficacité de ses molécules. Comme le notait Ioannidis : plus les intérêts financiers dans un domaine sont grands, moins les résultats de recherche ont de chances d’être vrais (corollaire 5, 2005).

Une approche non brevetable ne génère pas de financement privé. Sans financement privé, elle dépend d’un financement public captif du paradigme dominant.

Canguilhem et la question de la norme

Le normal et le pathologique : un acte de pouvoir

En 1943, Georges Canguilhem publie Le Normal et le Pathologique. Sa thèse centrale : la frontière entre le normal et le pathologique n’est pas une découverte scientifique. C’est une norme sociale habillée en fait biologique.

Deux concepts structurent sa pensée. L’anomalie : une variation individuelle qui s’écarte de la moyenne, sans être nécessairement pathologique. L’anormal : un jugement qui décrète que cette variation est problématique et doit être corrigée. Le passage de l’un à l’autre est un acte normatif, pas un fait scientifique.

Cette distinction est d’une actualité frappante. En 2017, l’American College of Cardiology abaisse le seuil de l’hypertension de 140/90 à 130/80 mmHg. Muntner et al. (Circulation, 2018) chiffrent le résultat : 31 millions d’Américains deviennent hypertendus du jour au lendemain. Pendant ce temps, la Société Européenne de Cardiologie maintient le seuil à 140/90. Les mêmes données, les mêmes études… des conclusions opposées. Ce ne sont pas les données qui décident. Ce sont les normes.

La normativité biologique : un concept homéopathique avant l’heure

Pour le praticien homéopathe, Canguilhem résonne particulièrement. L’homéopathie ne définit pas la santé comme l’absence de pathologie détectée. Elle l’aborde comme la capacité d’un organisme à créer ses propres normes. Ce que Canguilhem appelle la normativité biologique. Être en bonne santé, ce n’est pas être dans la norme statistique. C’est pouvoir produire de nouvelles normes face à des situations nouvelles.

La sémiologie homéopathique travaille exactement dans cette logique. En s’intéressant aux modalités individuelles, au terrain, à la manière singulière dont chaque personne vit sa situation, elle ne mesure pas un écart à la norme. Elle évalue la capacité normative de l’individu.

Feyerabend et le pluralisme méthodologique

L’innovation ne suit jamais les règles

Paul Feyerabend est probablement le plus iconoclaste des philosophes des sciences du XXᵉ siècle. Dans Contre la méthode (1975), il soutient que les grandes avancées scientifiques ne se sont jamais produites en suivant une méthode unique et rigide. Sa formule célèbre : le seul principe qui n’empêche pas l’avancement de la science est : a priori tout peut être bon, est souvent caricaturée comme un relativisme. C’est en réalité un plaidoyer pour le pluralisme méthodologique.

À travers l’étude de la révolution galiléenne, Feyerabend montre que Galilée a utilisé des méthodes que le rationalisme strict de son époque aurait rejetées : la propagande, l’appel à l’intuition, l’invocation de preuves incomplètes. L’innovation scientifique n’a jamais suivi les règles que la science s’était fixées.

La médecine chinoise dans la CIM-11 : un pluralisme concret

Appliqué à la santé, l’argument est redoutable. Si l’histoire montre que le progrès passe souvent par des voies que le paradigme dominant juge illégitimes, verrouiller la définition de ce qui est scientifique autour d’une méthode unique n’est pas une garantie de rigueur. C’est un risque d’appauvrissement.

La médecine chinoise offre un exemple concret de ce que Feyerabend défend. Son intégration dans la Classification Internationale des Maladies de l’OMS (CIM-11, 2019), avec un chapitre entièrement consacré aux diagnostics de médecine traditionnelle, reconnaît qu’un autre cadre d’observation du vivant peut coexister avec le cadre biomédical. La stratégie de l’OMS pour la médecine traditionnelle invite explicitement les États membres à intégrer la médecine traditionnelle et complémentaire dans leurs systèmes de santé nationaux.

Ce que l’homéopathie et la médecine chinoise font réellement

L’homéopathie : observer ce que la médecine élimine

La sémiologie homéopathique ne se contente pas d’identifier des symptômes pour les faire correspondre à un diagnostic. Elle les hiérarchise selon leur degré de singularité. Ce qui intéresse l’homéopathe, ce n’est pas le symptôme commun. C’est le symptôme rare, étrange, particulier ce que Hahnemann appelait les signes caractéristiques (§ 153 de l’Organon).

La consultation explore le terrain, les modalités (amélioration, aggravation), les sensations, l’état émotionnel, les rêves, les préférences alimentaires. Ce que la médecine conventionnelle considère comme du bruit diagnostique constitue, pour l’homéopathe, le signal thérapeutique. Le remède est choisi en fonction de cette compréhension individualisée, pas en fonction d’un diagnostic standard.

L’étude EPI3, la plus vaste réalisée en France en médecine générale (2005-2012), a montré que les patients suivis par des médecins homéopathes présentent une évolution clinique comparable à celle des patients en médecine conventionnelle, avec une consommation significativement moindre de médicaments : deux fois moins d’anti-inflammatoires, deux fois moins d’antibiotiques, trois fois moins de psychotropes. Le coût pour la Sécurité sociale : inférieur de 35 %.

La médecine chinoise : une pensée systémique antérieure à la systémique

La médecine chinoise ne découpe pas le corps en organes indépendants. Elle observe des configurations d’ensemble, des circulations, des équilibres dynamiques. Son modèle théorique (le Qi, le Yin-Yang, les Cinq Principes, la théorie des Zang-Fu) constitue un système cohérent de lecture du vivant, affiné sur plus de deux millénaires, qui ne s’oppose pas à la biomédecine mais lit la physiologie à un autre niveau d’organisation.

Il ne s’agit pas de deux visions incompatibles du corps. Il s’agit de deux niveaux de description : l’un analytique, l’autre intégratif. Ce que la médecine chinoise appelle Qi, la biomédecine le décrit partiellement comme activité métabolique ou régulation neuro-endocrinienne. Ce qu’elle nomme équilibre Yin-Yang, la biomédecine le nomme homéostasie. L’inclusion de la médecine traditionnelle dans la CIM-11 (chapitre 26) permet désormais de coder ces diagnostics dans le système international, ouvrant la voie à des études épidémiologiques à grande échelle.

Vers une épistémologie du soin

L’opposition entre médecine scientifique et médecines non scientifiques est un faux dilemme. Il repose sur une définition de la science calquée sur les sciences de la nature, appliquée sans adaptation à un domaine qui relève fondamentalement des sciences humaines.

La médecine reçoit des personnes, pas des variables. Sa pratique quotidienne est traversée de jugement, d’interprétation, de contexte. L’effet placebo, mesuré partout, compris nulle part, intégré jamais, rappelle que la relation thérapeutique est un facteur physiologique actif. Reconnaître cette nature, c’est cesser d’exiger de la médecine qu’elle soit ce qu’elle n’est pas. Et cesser d’exiger des autres approches qu’elles deviennent ce que la médecine elle-même n’est pas.

Le critère de validité d’une démarche de soin ne devrait pas être : produit-elle des ERC positifs ? Il devrait être : observe-t-elle le réel avec rigueur ? Cherche-t-elle à comprendre plutôt qu’à classer ? Accepte-t-elle de se remettre en question ? Prend-elle en compte la singularité de la personne ?

L’homéopathie et la médecine chinoise répondent oui à ces quatre questions. Cela n’invalide pas la nécessité du discernement individuel. Mais cela invalide l’idée qu’elles seraient épistémologiquement défaillantes par nature.

Sources :